di Stefania Maffeo
“L’esperto risponde” per confrontarsi con il mondo medico e sanitario. Un interessante confronto denominato “Covid–19. Ecografia Polmonare. Diagnosi Precoce delle Complicazioni” con il Dr Ersilio Trapanese, Ecografista Responsabile Diagnostica per Immagini CMM Diagnostica di Cava de’ Tirreni, Socio Fondatore della Società Italiana di Ecografia in Medicina e Chirurgia SIEMC. Ancora lunga la lista dei suoi titoli: membro Corrispondente American Thyroid Association ATA, The Korean Society of Radiology KRS e della Commissione Scientifica e componente del CdA De Beumont Bonelli Fondation.
Dr. Trapanese il Coronavirus ha sconvolto le vite di tutti. Ci fa una beve cronistoria sul Covid–19.
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha annunciato un’infezione da pandemia con una specie sconosciuta di coronavirus chiamata SARS-CoV-2. Quest’ultimo ha un tropismo specifico per le basse vie respiratorie, ma provoca una polmonite grave in una bassa percentuale di pazienti. Tuttavia, la rapida diffusione dell’infezione durante questa pandemia ha causato la necessità di ricoverare un numero elevato di pazienti. Rispetto alla polmonite causata dal virus dell’influenza, il virus Covid-19 è caratterizzato da una rapida trasmissione con un’alta infezione ed un elevato tasso di mortalità.
La Diagnostica per Immagini ha un ruolo importante?
Assolutamente sì! Le scansioni di tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) rimangono la tecnica di imaging standard per la valutazione toracica, ma il trasporto di pazienti al di fuori della terapia intensiva è difficile e potenzialmente dannoso. Le scansioni HRCT espongono i pazienti a dosi di radiazioni e dovrebbero essere riservate a situazioni specifiche (valutazione delle patologie mediastiniche e la diagnosi dell’embolia polmonare). La radiografia del torace (CXR) è considerata lo standard di cura per molte applicazioni diagnostiche in terapia intensiva. Questa tecnica di imaging presenta limiti metodologici e spesso produce una bassa precisione. Poiché possono manifestarsi anomalie polmonari prima delle manifestazioni cliniche, sarebbe opportuno eseguire scansioni CT toracica per lo screening di pazienti sospetti. L’elevata contagiosità di SARS-CoV-2 ed il rischio di trasportare pazienti instabili con ipossiemia e insufficienza emodinamica, rendono la CT toracica un’opzione limitata per il paziente con sospetto o accertato Covid–19.
Conoscendo la sua storia di medico e ricercatore del suo contributo alla ricerca scientifica nel campo dell’ecografia ed ecointerventistica dei Microtumori della Tiroide, tra le più importanti a livello Internazionale, può spiegarci che impatto può avere la Tecnologia ad Ultrasuoni sul monitoraggio e sulla gestione di Covid–19?
Nella mia esperienza personale, l’Ecografia Polmonare è fondamentale per poter identificare i pazienti all’inizio della loro malattia da Covid–19. Prima di entrare nei particolari di questo importante sistema di indagine diagnostica è doveroso spiegare quali sono i segni principali all’ecografia polmonare. Esistono due modelli artificiali predominanti che uno Ecografista può osservare, e questi sono stati definiti “linee A” (ripetizioni orizzontali parallele della pleura) e “linee B” (manufatti verticali, altamente dinamici, iperecogeni che provengono dalla pleura o dalle aree di consolidamento. Queste linee indicano l’accumulo di liquido nello spazio interstiziale polmonare). Una o due linee B non sono troppo preoccupanti, ma quando aumentano di numero o si estendono in una zona costituiscono un’indicazione della sindrome interstiziale polmonare.
Qual è il ruolo dell’ecografia toracica-polmonare durante l’epidemia Covid–19?
L’ecografia viene utilizzata per aiutare a rivedere le condizioni polmonari durante l’epidemia Covid-19, ma non strettamente come uno strumento diagnostico poiché la tomografia computerizzata (CT) del torace e le radiografie del torace (CRX) sono attualmente lo standard di riferimento. L’ecografia è altamente sensibile nel rilevamento di patologie polmonari multiple che possono essere dimostrate in combinazione con Covid19. Utilizzando l’ecografia toracica è possibile identificare: versamento pleurico, edema polmonare / sindrome interstiziale, atelettasia, polmonite e pneumotorace. Per patologie polmonari complicate è possibile combinare le immagini ad Ultrasuoni con un set di dati HRCT. Questa fusione di imaging è utile per i pazienti malati in terapia intensiva, poiché le patologie potrebbero essere monitorate direttamente al posto letto. Gli esami CT potrebbero essere ridotti al minimo con un rischio di contaminazione minore.
Quali possono essere le complicazioni da Covid–19?
L’analisi delle scansioni di CT del torace da pazienti affetti da Coronavirus ha permesso importanti conclusioni sugli aspetti principali della malattia. Covid-19 induce in genere una polmonite bilaterale diffusa interstiziale con lesioni nella distribuzione asimmetrica ed irregolare che coinvolge principalmente la periferia polmonare. La caratteristica visibile in tutti i pazienti con polmonite è l’opacizzazione del vetro smerigliato (GGO), un termine descrittivo che indica un’alterazione interstiziale del parenchima polmonare. Una complicazione potenzialmente letale dell’infezione da SARS-CoV-2 è una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), che si verifica più spesso negli adulti più anziani, quelli con disturbi immunitari e comorbilità. Le forme gravi di infezione, che sono un’indicazione per il trattamento nell’unità di terapia intensiva (ICU), comprendono infiammazione polmonare acuta, ARDS, sepsi e shock settico. L’auscultazione polmonare e la radiografia del torace al capezzale vengono abitualmente utilizzate per valutare le condizioni respiratorie dei pazienti ventilati con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). L’esperienza clinica suggerisce che l’accuratezza diagnostica di queste procedure è scarsa. I pazienti in condizioni critiche necessitano spesso di imaging toracico a causa della costante evoluzione delle loro condizioni cliniche. Una parte fondamentale del monitoraggio dei pazienti critici in terapia intensiva è l’ecografia toracica in quanto consente di esaminare il polmone e lo spazio pleurico. L’ecografia polmonare è altamente sensibile, specifica e riproducibile per la diagnosi delle principali entità patologiche polmonari nei pazienti con ARDS e può essere considerata una valida alternativa alla radiografia del torace al capezzale ed alla tomografia computerizzata toracica.
A questo punto è importante il ruolo dell’ecografia nell’emergenza da Covid–19?
L’ecografia polmonare focalizzata (LUS) svolge un ruolo dominante nell’ecografia d’emergenza insieme all’ecografia focalizzata dell’addome, del cuore e del polmone. Sebbene esistano raccomandazioni per l’ecografia toracica elettiva e l’ecografia polmonare di emergenza, l’ecografia polmonare point-of-care non è ancora stata ampiamente utilizzata nella pratica quotidiana. Rispetto all’esame clinico e alla radiografia del torace (CXR), l’ecografia polmonare mostra un’eccellente accuratezza diagnostica nella diagnosi di versamento pleurico, pneumotorace, congestione e consolidamento venoso polmonare, fibrosi polmonare, polmonite interstiziale. La maggior parte dei pazienti con Covid-19 non sviluppa un significativo coinvolgimento polmonare, ma alcuni possono sviluppare una polmonite grave e devono essere ventilati. Essere in grado di differenziare quelli con e senza coinvolgimento polmonare, anche quando non ci sono sintomi, è fondamentale per poter identificare i pazienti all’inizio della loro malattia! Identificando precocemente i pazienti, qualsiasi strategia di intervento precoce o nuovi trattamenti hanno maggiori probabilità di funzionare ed avranno più tempo per lavorare quindi provare le stesse strategie quando la malattia è avanzata e il paziente ha già bisogno di supporto respiratorio. L’ecografia polmonare (LUS) fornisce risultati simili alla HRCT e superiori alla CXR toracica standard per la valutazione di polmonite e / o ARDS con l’ulteriore vantaggio di facilità d’uso nel punto di cura, ripetibilità, assenza di esposizione alle radiazioni. Le radiazioni ionizzanti cumulative hanno effetti nocivi noti. L’uso dell’ecografia al posto letto potrebbe ridurre la CXR e la HRCT standard in terapia intensiva. Nell’unità di terapia intensiva è stata utilizzata per assistere nelle decisioni relative al posizionamento del paziente durante la ventilazione.
Allo stato attuale che consigli suggerisce riguardo l’utilizzo dell’ecografia polmonare?
Covid-19 è un’infezione del tratto respiratorio superiore che in una proporzione di pazienti diventa anche di quello inferiore. L’ecografia è particolarmente utile nel rilevare i cambiamenti nei polmoni. Ritengo che l’uso dell’ecografia polmonare troverà posto nella diagnosi precoce di qualsiasi patologia polmonare al momento dello screening. La ripetuta scansione dei pazienti per un certo numero di giorni può monitorare i progressi e consentire alle terapie di intervento precoce di funzionare. Il suo uso nelle fasi avanzate dell’insufficienza respiratoria, prima o dopo la ventilazione in alcuni casi, può ridurre la necessità di trasportare i pazienti al reparto di scansione CT. Può essere utilizzata anche in fase di recupero per garantire un miglioramento.
Quali sono gli Obiettivi Dr. Trapanese
Gli ultrasuoni, sebbene non utilizzati nella diagnosi di Covid-19, possono essere utilizzati dai professionisti nel punto di cura (POC) o nelle unità di terapia intensiva (ITU) in cui può essere richiesta una rapida valutazione delle condizioni polmonari. L’ecografia polmonare (LUS) potrebbe essere utilizzata per una celere valutazione della gravità della polmonite SARS-CoV-2, per tenere traccia dell’evoluzione della malattia durante il follow-up e per monitorare le manovre di reclutamento polmonare. Ultrasuoni aggiuntivi possono tracciare la risposta alla posizione prona e la gestione della terapia, l’esame può essere eseguito in pochi minuti e più frequentemente rispetto ad alcune forme di imaging. L’esecuzione di una CT è un grande esercizio logistico quando si ha un paziente gravemente ammalato, perché richiede di spostarli da una parete all’altra di un ospedale, pur osservando tutte le misure di controllo delle infezioni e mantenendo il ventilatore e le infusione dei farmaci. Esistono prove a livello Internazionale che l’utilizzo dell’ecografia polmonare al posto letto in terapia intensiva si è dimostrata sensibile al rilevamento dell’infiammazione polmonare, utile per rilevare la progressione della gravità della malattia ed importante per la valutazione della regressione.
